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Perché continuare ad erogare cure inutili per il dolore cronico?

Proviamo ad immaginare la storia di un paziente qualsiasi. Per esempio immaginiamo la storia di Federica (nome di fantasia). Federica è la classica ragazza di 25 anni piena di sogni che sta per terminare il suo percorso accademico in psicologia, anche se leggermente in ritardo sul piano di studi. Questo ritardo è, in parte, dovuto anche alla sua difficoltà oggettiva a rimanere concentrata a lungo ma, nonostante ciò, non ha mai rinunciato ed ha portato avanti le sue passioni.

Le sue difficoltà di concentrazione risalgono a molti anni prima, verso la fine degli studi superiori e, senza pensarci troppo, l’ha sempre “liquidata” come una stanchezza perenne aggravata anche dai continui litigi familiari tra i suoi genitori e, non secondo per importanza, ai suoi dolori.

Perché Federica aveva “dei dolori“.

Aveva questi dolori già dalla scuola elementare. Da quando l’insegnante di educazione fisica quasi gli si sedette sopra per farla piegare con la schiena in avanti durante lo stretching. In quel momento, sentì una fitta fortissima alla schiena e quel dolore gli durò parecchi giorni. Da quel che ricorda lei quello fu l’inizio. Perché negli anni quel dolore si fece sempre più persistente ed, oltretutto, si diffuse.

Non fece molte visite mediche da bambina, forse perché, non essendo un dolore chissà quanto forte e lamentandosene poco, chi doveva non gli diede la giusta importanza.

Ma lei aveva dolore. Piccolo o forte che sia. Non era l’età giusta per avere tutti quei dolori.

Quando si fece più grande decise di approfondire. Ed iniziò l’ennesimo iter conosciuto a molti di voi che leggete: medico > ortopedico > indagini strumentali > non hai niente > antidolorifico e fisioterapia. Come in ogni caso similare ovviamente tutto questo non portò assolutamente a nulla, se non ad un benessere momentaneo ma illusorio.

dolore nella testa

Si giunse dopo anni alla visita reumatologica. Purtroppo per via di una attacco di dolore “eccessivo“. Il risultato fu – non ne avevamo dubbi – fibromialgia.

Ma in questo post non parleremo della fibromialgia in sé, ma di quello che le venne assegnato come cura. In una prima fase si somministrò una dose massiccia di antinfiammatorio. In seguito ci si limitò a segnarle un antidepressivo e di cercare di muoversi di più. Se necessario di prendere un antidolorifico, ma di quelli più forti.

Nonostante gli antidepressivi abbiano un efficacia limitata (effettiva in circa un 5% soltanto), gli antidolorifici quasi nulla ed anzi, possono addirittura aumentare nel tempo la percezione del dolore ed gli antinfiammatori od il cortisone, se prescritti, un efficacia solo istantanea (dire momentanea è anche troppo).

Tutto qui!

In più, ma non sempre, viene suggerito di muoversi di più, senza nemmeno soffermarcisi a descriverne le ragioni – forse non si conoscono – essendo quasi, un qualcosa in più che puoi fare. Senza specificare il perché dovrebbe far bene e senza ragionare sul fatto che, se non motivati, per quale motivo una persona come Federica dovrebbe muoversi di più se il suo dolore è legato appunto al movimento?

Eppure, come accennato anche nelle linee-guida EULAR, il trattamento della Fibromialgia dovrebbe essere un pò più ampio e complesso di così, difatti i programmi di Riabilitazione del Dolore cronico, prevedono l’utilizzo prevalente di tecniche non farmacologiche. Ma la domanda cui su ci soffermeremo è un’altra:

Come è possibile che vengano erogati trattamenti inefficaci a scapito di quelli efficaci?

Quando vai da un medico per un problema, ci si aspetta che scelga per noi il trattamento migliore dal punto di vista medico, farmacologico e terapeutico per la nostra patologia. E che tale approccio sia scientificamente dimostrato essere più efficace. O, se non lo fosse, perlomeno che ci venga detto che è un aggiunta, un placebo, un palliativo o, semplicemente, un tentativo in mancanza di qualcosa di meglio. In quest’ultimo caso, anche lo stesso tentativo deve però essere motivato al paziente.

Per esempio, in fisioterapia, c’è una grande aspettativa nell’utilizzo degli elettromedicali, nonostante la maggioranza (se non totalità di essi) non abbia superato la prova dell’evidenza scientifica. Basti pensare alla Tecarterapia, che, seppur soltanto una termoterapia e nulla più, viene ancora oggi somministrata come se fosse una cura miracolosa quale non è. Anch’io nella mia pratica clinica utilizzo degli elettromedicali, ma il loro utilizzo deve essere inteso sempre come un’aggiunta e motivandone l’utilizzo. Dire che è la Tecarterapia che fa passare l’infiammazione in modo diretto è prendere in giro il paziente. Figuriamoci se possiamo suggerirla in chi soffre di Fibromialgia od un dolore cronico diffuso aspecifico. Possiamo aiutare a sentire un beneficio sul momento, non di certo duraturo. Certo, se il dolore persistente è estremamente localizzato, ci può essere di aiuto, ma i trattamenti realmente più decisivi sono altri.

Ma nella realtà cosa succede?

Che molte delle cure anche oggi in circolazione spesso non hanno superato le prove di efficacia davanti al banco di prova dell’evidenza scientifica e molti approcci, addirittura, sono diventati di moda ed utilizzati diffusamente, senza nemmeno essere stati sottoposti a nessuna indagine riguardo la loro affidabilità ed efficacia. Ritorniamo alla Tecarterapia: per venti anni è stata pubblicizzata e diffusa in ogni modalità possibile come “miracolosa”, mentre solamente adesso ci stiamo rendendo conto che forse non è così. A tale scopo vi invito a leggere la lunga discussione del dott. Alessandro Giannini a riguardo nel suo articolo J’accuse.

Ma se parlassimo solo di Tecarterapia sarebbe il minimo. Spesso queste stesse considerazioni è possibile farle anche in molteplici altre condizioni ben più severe. Ma in questo articolo ci concentreremo sul dolore cronico.

Ma perché si assiste a questo fallimento del sistema di cure?

A volte i dottori semplicemente non hanno seguito gli avanzamenti della scienza. Altre volte i medici conoscono perfettamente lo stato di avanzamento della ricerca in merito al dolore cronico, ma continuano a fornire trattamenti privi di efficacia perché sono redditizi, o anche perché sono popolari e i pazienti li richiedono.

Alcune procedure terapeutiche sono state inserite nella routine medica sulla base di studi che non hanno dimostrato se possono essere considerati efficaci. Altre sono stati inizialmente supportati da prove che ne supportano l’utilizzo per poi sono essere contraddetti da prove migliori, eppure queste procedure sono rimaste gli standard di cura per anni o decenni nel trattamento del dolore cronico.

Per esempio, molti antinfiammatori o antidolorifici prescritti in caso di dolore persistente, come quello della Fibromialgia, sono dimostrati essere del tutto inefficaci.

Più volte, anche tramite l’aiuto di alcuni enti e fondazioni private, si sta cercando di fare una pulizia del sistema sanitario per eliminare, ridurre, sostituire o semplicemente mettere in luce la presenza di trattamenti totalmente inefficaci e potenzialmente pericolosi presenti nel panorama medico.

Come accennato precedentemente, il problema non è solo legato al dolore cronico, ma anche ad altre patologie. Purtroppo come ci si lamenta dei No-Vax e dei pro-omeopatia, che abbracciano teorie antiscientifiche ed irrazionali, va specificato che anche molti medici rimangono ancorati a pratiche ormai superate o, in alcuni casi, che non dovrebbero esistere, come nel caso di farmaci messi in circolazione prima di essere perlomeno dimostrati superiori ai trattamenti già presenti.

Purtroppo trovare un giusto equilibrio tra innovazione e nuove ricerche e vecchi retaggi è molto difficile. E, sopratutto, togliere dal palco della popolarità le cure inefficaci si rivela essere un compito quasi impossibile, sia per i pazienti sia per i medici. Entrambi rimangono stretti alle loro convinzioni.

Ad esempio, nel dolore cronico, un programma di riabilitazione del dolore efficiente ed efficace nel tempo prevede l’utilizzo di modalità non mediche, bensì incentrate sull’educazione al dolore, sullo stile di vita e sull’implementazione di strategie per gestire ed affrontare il proprio dolore persistente, secondo le evidenze del modello biosicosociale.

Questo è quello che sappiamo oggi. Questo è semplicemente il miglior metodo per trattare il Dolore persistente. Movimento, allenamento, meditazione, alimentazione, terapia cognitivo-comportamentale

Potremmo dire che…

La Medicina del Dolore cronico, in caso di dolore persistente, è pronta ad adottare metodiche di trattamento basate su prove traballanti e dannatamente riluttante a lasciar andare via l’uso delle stesse in caso di dimostrata inefficacia.

Anche riguardo gli stessi accorgimenti dati da prendere sullo stile di vita, spesso nascondono insidie ed alcuni punti interrogativi. Spesso mi capita di sentirmi dire dai pazienti: “il mio dottore mi rassicura che finché seguo le sue istruzioni, mangio sano, mi muovo di più, non fumo ed assumo X integratore alimentare, mi sentirò bene”. Tutto giusto, tranne per la parte di frase compresa tra “non fumo” e “mi sentirò bene”. Anche riguardo gli integratori c’è tutto ancora da capire. A parte la Vitamina D e pochi altri, sul loro utilizzo ancora ci sono troppe controversie e spesso questi integratori non servono a nulla. Troppo spesso, parlando di fibromialgia, mi è capitato di sapere dell’esistenza di integratori dai nomi più svariati e ridicoli che suonano tutti come FibroSTOP o XFibro, venduti al solo scopo di guadagnare soldi sulle spalle dei pazienti. ma anche per sugli integratori per cartilagine ed ossa ci sarebbe troppo da dire. Ma non è questo il luogo adatto.

Ma la colpa è solo dei medici?

No, molto spesso molte delle colpe sono anche dei pazienti. I pazienti, cresciuti in una società farmacocentrica, hanno totalmente esternalizzato la responsabilità della propria salute al di fuori della loro sfera di azione, preferendo l’assunzione di farmaci ad una autoeducazione ed autoresponsabilizzazione nei confronti della propria malattia o, in questo caso, del proprio dolore.

Prendiamo l’obesità: è più facile convincere una persona a farsi un intervento “di riduzione dello stomaco” (come viene definito) piuttosto che tre anni di dieta che però porterebbero ad un cambiamento molto più significativo e duraturo nel tempo, di fronte all’ampia possibilità che l’intervento non risulti efficace nel lungo periodo. Eh si! Perché se il tuo problema è mangiare troppo, ricomincerai a farlo.

Bisogna convincere le persone che la chiave del successo terapeutico nel trattamento del loro Dolore sono loro stesse.

Come mi piace dire sempre ai miei pazienti:

Prima di sperare di cambiare il tuo dolore, cambia tu.

ENZO BASILE

Molto spesso, nel caso della Fibromialgia, un altro dei motivi per i quali vengono erogate ancora le stesse cure inefficaci e pronunciate le motivazioni più insensate all’origine di questo dolore, la motivazione è che spesso quel dolore non era Fibromialgia. Mi spiegherò meglio con un post polemico che scrissi su Facebook tempo fa:

UNA PICCOLA RIFLESSIONE SULLA FIBROMIALGIAMa alla fine che cos'è la Fibromialgia?Se mi guardo intorno, quando mi…

Geplaatst door Enzo Basile op Donderdag 28 februari 2019

Ma perché tutti questi errori?

Spesso quando ci si laurea e si inizia a lavorare, nei primi anni si cerca di continuare a tenersi aggiornati ma poi, nel tempo, il lavoro diventa inevitabilmente un semplice impegno quotidiano e gli operatori sanitari, oltre a dover portare a casa lo stipendio, non si interessano più all’aggiornamento il quale, nonostante è diventato obbligatorio, non è sottoposto a concrete ed attendibili verifiche di qualità. Di conseguenza non si rimane al passo con i tempi. Ed i cambiamenti nei trattamenti, invece che immediati, diventano generazionali.

Parlando poi di dolore cronico e di aggiornamento. Ma come possiamo pretendere che (prendendo spunto dal ramo della fisioterapia di cui faccio parte) si possa parlare di aggiornamento continuo se nei corsi erogati si parla ancora di manipolazioni, trattamenti sulla fascia, disturbi energetici, e trattamenti manuali in genere per il dolore cronico? E si tratta di corsi accreditati. Corsi accreditati da enti con meno valore dei corsi stessi.

Gli studi randomizzati stessi, il gold standard dell’indagine medica, non sono esenti da errori. E le stesse RCT, possono essere compromesse dalle decisioni prese a priori da chi le elabora. Anche chi legge gli studi spesso non è abbastanza preparato per interpretarli. Io stesso spesso chiedo delucidazioni direttamente a chi li ha scritti (se rispondono 🙂 ).

Inoltre, non per ultimo, si preferisce, paradossalmente anche in campo medico, dare più importanza a quelle cure più “fighe” rispetto a quelle noiosissime terapie efficaci.

A proposito. Vuoi sapere di più sul tuo Dolore?

Educare al dolore il paziente per fargli capire i meccanismi alla base del suo dolore persistente, come la sensibilizzazione centrale, è sicuramente più noioso che utilizzare l’ultimo macchinario pieno di tubi e fili per far sparire il tuo dolore (esiste veramente ma non ne farò il nome). Vuoi metter stare dentro la navicella di Star Trek rispetto a stare su un banco di scuola? Eppure l’educazione al dolore è – sembrerà strano – uno dei mezzi più efficaci per approcciare al dolore cronico. Tradotto: Se non glielo spieghi che pretendi? Che capisce l’importanza di quello che gli dirai dopo?

A tal proposito può essere di aiuto anche la figura dello psicologo e non perché sei un matto o un debole. Ma perché è la figura preposta ad insegnarti le migliori strategie cognitive per approcciare al dolore cronico.

Ritorniamo all’argomento cure inefficaci. Vogliamo parlare dei guadagni?

Meglio una singola seduta che costa anche 150 Euro che ti insegni tutto sul tuo dolore e su come gestirlo o 500 tra visite, farmaci, prescrizioni e fisioterapie che messe insieme costeranno di più e avranno meno risultati duraturi?

Chi ci guadagna è chi ti fa 30 Tecarterapie o 7 infiltrazioni, non te! Il tuo dolore rimane. Eh si, perché dobbiamo anche mettere questo. Non tutto si fa per passione e di mezzo ci stanno anche i guadagni.

Senza parlare del prezzo: La Medicina è come il vino, un prezzo più alto non equivale a maggiore qualità. Ci sono neolaureati con più passione, correttezza e competenze di tanti vecchi che lavorano solo per arrivare alla pensione. Ed arrivarci bene…

La Cura più efficace sei tu

In un panorama di questo tipo mi viene solo da fare una considerazione: i problemi di salute che più comunemente affliggono la popolazione sono in gran parte guidati da abitudini di vita: fumo, alimentazione errata e mancanza di attività fisica in primis.

Apportare cambiamenti significativi nello stile di vita delle persone dovrebbe essere la priorità di chiunque lavori in medicina e ne campo della salute.

Il messaggio deve essere chiaro:

Sia i pazienti che i medici spesso sono ugualmente incerti su quali siano le cure più efficaci sul dolore cronico e su come spiegare questi concetti.

Ma se davvero vogliamo parlare di cure efficaci per il dolore cronico i primi interventi dovrebbero essere: alimentazione, movimento e coping.

Prima di scrivere od eseguire ai nostri pazienti le solite cure…aggiorniamoci.

Gli studi nel campo del dolore hanno fatto enormi passi avanti. Aggiorniamoci.

Per i pazienti: prima di chiedere aiuto nel prossimo. Chiedi aiuto a te stesso.