scimmia si gratta

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Il tuo trattamento è efficace?

I miei pazienti stanno meglio” e “Su di me funziona” sono le frasi più gettonate da chi proprio non vuol dar retta o non sa leggere i dati della ricerca scientifica (me compreso 🙂 ). Anche gli sciamani, i mesmeriani, i medici omeopatici dicono che le loro terapie funzionano, nonostante è chiaramente fuffa. I miracolati di Lourdes e le mamme che dicono che i bimbi hanno smesso di piangere la notte dopo tre mesi di terapia cranio-sacrale dicono che funziona. Ma alla fine…sono solo opinioni. L’esperienza personale può servire ad uno scienziato per formulare una teoria. La teoria va verificata e, solo alla fine, importata nel contesto clinico. La tua e la mia esperienza, il “mio”, “a me” è aria al vento.

Personalmente utilizzavo – ho smesso ormai – un sistema di autovalutazione abbastanza autocritico quando trattavo i pazienti. Valutavo, utilizzando un sistema di punteggio da 1 a 10, quanto ero sicuro di essere stato io ad apportare il miglioramento che il paziente avvertiva dopo una terapia o quanto quest’ultimo fosse solo il risultato di un effetto placebo, di una remissione spontanea, della regressione verso la media, dell’effetto tempo o chissà che altro. Il 10 me lo sono assegnato solo tre volte – il “tre volte” non è inventato, è reale.

Come sai che funziona?

Dai. Facciamoci un po di autocritica. Dimmi, come fai a sapere che veramente ha funzionato il tuo trattamento? Da paziente o da operatore, non importa in che contesto. Prendiamo alcuni esempi stupidi ed abbastanza comuni:

  • Il raffreddore: passa praticamente da solo in massimo 10 giorni. Se al secondo/terzo giorno ti “spari” i classici farmaci per l’influenza stagionale e poi il raffreddore gradualmente regredisce, sono stati i farmaci od il tempo che è passato?
  • La lombalgia: è statisticamente confermato che ci si reca dal fisioterapista al picco del proprio dolore, esattamente quando questo inizia a calare. “Fatti 10 tecarterapie e ti passa“. Passa un mese e ti passa il mal di schiena. Il miracolo l’ha fatto la tecarterapia, il tempo od il placebo?
  • Distorsione di caviglia: ti mettono quotidianamente il tuo taping colorato e sexy. Dopo un pò la caviglia si sgonfia. Il risultato l’ha raggiunto il taping od il passar dei giorni?

Remissione spontanea, regressione verso la media, gentilezza del paziente, effetto tempo. Lo sapete cosa sono?

Regressione Spontanea

Il recupero spontaneo, o semplicemente decorso naturale, rappresenta la causa del miglioramento di quasi la totalità dei trattamenti presenti in campo muscolo-scheletrico. Questa avviene quando la condizione clinica per la quale il paziente è venuto da noi regredisce da sola, anche in assenza di cure. Un mal di schiena acuto ha un ottima regressione spontanea anche se non fai assolutamente niente. Per niente intendo niente. E la regressione spontanea è il primo trattamento utile nella stragrande maggioranza delle problematiche muscolo-scheletrico. Come diceva mio nonno: “se nun ce pensi prima o poi passa“. E, spesso, passa veramente. Ovviamente non sempre, per carità, ma statisticamente si. Paragonare il nostro trattamento in termini di efficacia comparandolo all’effetto della regressione spontanea, anche detto effetto tempo, sarebbe doveroso ed etico.

La regressione spontanea è un fenomeno che avviene sia in acuto che in cronico; in quest’ultimo caso durante le oscillazioni di intensità del dolore tipici dell’aspetto persistente della problematica. In un artrosi è normale avere periodi migliori e periodi in cui stai peggio. Non servono i farmaci, spesso passerebbe da solo, e, se proprio deviare qualcosa, muoviti. Il movimento aiuta.

Il fatto che l’abbia messa al primo posto è perché, fondamentalmente, il decorso naturale è la principale fonte di efficacia dei nostri trattamenti.

La gentilezza del paziente

No. Non intendiamo che il paziente ci sta provando con te. Ma in generale con gentilezza del paziente intendiamo la propensione della persona che abbiamo in cura a riferire dei miglioramenti per compiacere il terapista che si sta impegnando realmente per risolvere la nostra sintomatologia. E non lo fa perché vuole mentire, è un atto inconscio.

Per quanto bizzarro, non è un aspetto da trascurare. Realmente siamo tentati a dare una risposta più positiva di quello che è realmente. Ma questo non è valido solo in medicina, ma anche nel marketing, in psicologia e nell’arte della persuasione. Non prenderlo in considerazione è da sciocchi.

Se non ci credi sappi che esiste anche un Effetto Hawthorne per il quale i partecipanti di una ricerca, oggetti di studio, tendono a modificare in positivo il loro comportamento a tale scopo.

Effetto Placebo

La magia associata a qualsiasi intervento sanitario: il Placebo. Questo può essere identificato come tutto l’insieme di quei meccanismi psicologici e fisiologici che si mettono in moto nella mente del paziente in seguito alla somministrazione di una terapia. Il placebo, preso da solo, costituisce il cardine fondamentale di moltissime terapie che ancora oggi vengono credute come efficaci. In realtà sono solo il risultato di aspettativa, credenze ed adattamento.

Ebbene si. Il placebo è intrinseco in ogni trattamento che viene eseguito e, spesso, ne è l’unica componente. Se vuoi approfondire leggi il mio articolo sulla comprensione dell’effetto placebo.

Fluttuazione dei sintomi

Alcune condizioni, tra le quali la “semplice artrosi” prevedono fasi più aggressive in cui il dolore è più invalidante, e corrisponde ai momenti in cui il paziente di norma ricerca la cura farmacologica, fisioterapica o medica; fasi remissive, in cui la sintomatologia regredisce ed, in alcuni casi, scompare. Se ovviamente un paziente incomincia a cercare le cure durante la fase attiva, quando il dolore è al massimo, la diminuzione dello stesso non corrisponde necessariamente all’efficacia dei trattamenti eseguiti, quanto più al semplice decorso naturale o effetto tempo.

Regressione verso la media

Descritta per primo da Galton nel 1886, la regressione vero la media avviene quando si selezionano, in uno studio scientifico o come fenomeno d’osservazione individuale, persone che presentano valori (dolore in questo caso) di troppo superiore al parametro di riferimento, ed è quasi certo che ripetendo l’osservazione, in un secondo momento, i secondi valori saranno meno estremi e più vicini alla media del parametro nella popolazione generale.

Ci credi veramente che sono i tuoi trattamenti ad essere efficaci?

A questi fattori vanno aggiunti una miriade di altri aspetti oggettivi e soggettivi inerenti alla memoria, comportamento ed atteggiamenti sia del medico/terapista che del paziente che si reca da professionista per diminuire il proprio dolore.

Inoltre va aggiunto che il dolore, da definizione OMS, è una percezione oltre che fisica, anche emozionale e cognitivo-omportamentale. Di conseguenza è suscettibile ad un estrema variabilità in quanto ad intensità, percezione e tempistiche.

Quindi dimmi, nel campo del dolore muscolo-scheletrico, come fai a sapere che funziona? Io non lo so, e lo ammetto. Ma tu che leggi?

L’esperienza soggettiva da sola non è una misura valida per verificare un effetto terapeutico.

Higgs e Jones nel loro libro “Clinical Reasoning in the Health Professions” ci dicono che:

Non importa quanto possiamo pensare di essere il più oggettivi possibili nella nostra pratica, siamo ostacolati dal fatto stesso che stiamo usando i nostri “filtri” interpretativi per diventare consapevoli dei nostri “filtri” interpretativi!…In una certa misura siamo tutti prigionieri intrappolati all’interno delle nostre strutture percettive che determinano il modo in cui vediamo le nostre esperienze. Spesso si sviluppa un ciclo di auto-conferma in cui le nostre assunzioni acriticamente accettate modellano le nostre azioni cliniche che poi servono solo a confermare la verità di tali assunti. ” Meditate gente, meditate.

Possiamo quindi usare la nostra esperienza per valutare i benefici o i danni dei nostri interventi? No.

I medici raramente hanno conoscenze accurate sui benefici o rischi dei loro interventi, spesso semplicemente per mancanza di aggiornamento che in medicina avviene a livello generazionale, come puoi leggere dal mio intervento sull’inutilità delle cure effettuate sul dolore cronico. Va anche detto, purtroppo, che i medici ed i fisioterapisti tendono spesso a sottostimare i rischi e sopravvalutare bontà dei loro trattamenti.

Ancora oggi, se parliamo di terapia strumentale, non ci si rende conto che è si molto utile, ma di certo non è una “cura”, almeno per come la vedo io. Ma non dirglielo a chi la utilizza come fosse una panacea a tutti i mali perché si potrebbe offendere.

I moderni programmi di riabilitazione del dolore cronico e del dolore in generale, dovrebbero essere aggiornati sulle ultime novità in ambito neuroscientifico e sulle scoperte nel campo del dolore.

Io ci sto provando. E tu?

I limiti dell’EBM

In questa parte prenderemo in rassegna alcune considerazioni sull’EBM, che verrà però spiegato meglio in un prossimo articolo. Va specificato che le opinioni espresse, personali, sono riferibili solo al campo dei trattamenti sul dolore muscolo-scheletrico.

L’EBM, o medicina basata sull’evidenza, è un concetto che viene spesso utilizzato come giustificazione per affermare che i trattamenti generalmente erogati sono convalidati dalla scienza e dimostrati efficaci. Ma siamo sicuri che sia realmente cosi? Di questo già ne avevo discusso sul mio articolo “best-seller” sull’inutilità delle cure erogate per il dolore cronico.

Questa affermazione parte dal principio che gli studi clinici controllati randomizzati (RCT) sono il gold standard nel valutare l’efficacia di un trattamento. I trattamenti convenzionali erogati dal personale sanitario sono da preferire su tutti gli altri perché, presumibilmente, poggiano sulle solide basi scientifiche degli RCT.

Il primo problema di tale affermazione è che le persone sono portate a credere che la pratica clinica reale sia più basata sull’evidenza di quanto non sia in realtà.

Le prove degli RCT sono spesso incoerenti e corrotte da interessi commerciali. Affinché un farmaco possa essere accettato dalle autorità, di solito deve essere supportato da due RCT di fase III. Bene, ma se ci fossero altre tre RCT che non hanno dimostrato che il farmaco era efficace? Questa possibilità è più frequente di quanto si pensi, ed inoltre alcuni dei risultati sfavorevoli possono sempre essere facilmente nascosti da chi finanzia gli studi.

Per esempio, nella Fisioterapia, molte metodiche ed applicazioni sono sponsorizzate da enti privati che sono gli stessi che erogano i corsi poi accreditati come Gold standard nel campo dell’aggiornamento. Ma nessuno sa dirci quanto siano validi e genuini gli studi effettuati. Praticamente è come se vi dicessi che i miei trattamenti sono i migliori e vi dessi come prova degli studi fatti all’interno del mio studio con i miei pazienti. Stai a capì?

La replicabilità è la prova chiave dell’efficacia in un esperimento scientifico. Ma la replicabilità non è un punto forte delle RCT, dove i risultati possono essere suscettibili di alterazioni, dovute alle normali variazioni nella popolazione presa a campione e nella progettazione dei test spesso suscettibili di errore.

L’affidabilità dei risultati dello studio può essere testata in una certa misura attraverso le revisioni sistematiche, in cui i risultati dei singoli sono raggruppati in un unico Big-studio. Le revisioni sistematiche spesso rilevano che il pool totale di prove non è di fatto favorevole ai trattamenti eseguiti quotidianamente. Alcuni autori concludono che solo una piccola parte è decisamente “benefico“, mentre per un’altra piccola percentuale è “probabile che sia benefico”.

E della parte che è risultata essere decisamente utile, dobbiamo quindi chiederci: benefico in che modo? ‘Benefico’ è un termine generico. Nel particolare è definito benefico quel trattamento per il quale l’efficacia è stata dimostrata da prove chiare derivate da revisioni sistematiche, RCTs , o la migliore fonte di informazione alternativa, e per la quale l’aspettativa di un danno è piccola rispetto ai benefici.

Quindi “benefico” significa “efficace” in qualche modo, con bassa aspettativa di danni rispetto ai benefici. L’efficacia è intesa in senso curativo e preventivo.

Ma rispetto a cosa?

Per testare i miglioramenti ottenuti in termini di cura e prevenzione, sarebbe necessario misurare sempre lo stato dei pazienti al punto di partenza dello studio, durante un periodo definito di trattamento, dopo il trattamento, e poi di nuovo dopo un periodo di “attesa” per garantire che i soggetti non fossero più sotto il influenza del trattamento. Ma ciò nella pratica non avviene quasi mai per quanto riguarda ad esempio le patologie croniche in cui spesso manca l’ultima parte, ovvero il controllo a distanza di tempo. Un tempo sufficientemente lungo.

Come accennato prima gli RCT su cui si basano le revisioni sistematiche possono essere distorti dalle pressioni commerciali e private che favoriscono l’emergere di evidenze positive. I trattamenti non farmacologici, quindi gratuiti, non saranno mai finanziati allo stesso livello. Ma le malattie croniche, essendo la fonte principale di spesa per il sistema sanitario, meriterebbero un occhio di riguardo da questo punto di vista.

Le mie conclusioni

Ovviamente in questo Blog mi occupo di Dolore Cronico e Fibromialgia, sopratutto sotto l’ottica della mia professione: Fisioterapista. Di conseguenza nel descrivere le mie opinioni, faccio riferimento sopratutto a questo campo.

Purtroppo va detto che la quasi totalità delle metodiche e dei trattamenti erogati almeno nel campo della riabilitazione non hanno superato granché il banco di prova della Scienza. Anzi, nella maggioranza dei casi nemmeno ci sono finiti su quel banco. Di conseguenza l’approccio basato solo sull’esperienza è ancora quello più utilizzato ma, come accennato all’inizio, anche quello meno affidabile.

Nello stesso tempo anche l’EBM in questo mondo ha molti limiti, alcuni oggettivi ed altri imposti da interessi. Allora che fare?

La Ricerca. Alla fine, per quanto non esente da problemi e da interpretazioni libere o pilotate che siano, la Ricerca è quella che bisogna interpellare per cercare le risposte che, bada bene, non saranno sempre le stesse. Possono cambiare, ma spetta anche a noi avere il coraggio di cambiare idea ed essere pronti al cambiamento.

Personalmente ho smesso di cercare la verità nelle metodiche, ma ho iniziato a cercare la verità e le risposte nello studio del sintomo al quale noi professionisti sanitari siamo più legati: il dolore.

Studiando il dolore…capiremo quanta spazzatura dobbiamo togliere dalle nostre menti.