chirurgia

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Che ti operi a fare se non serve a nulla?

Sembrerà strano, ma purtroppo è la realtà: le metodiche di intervento chirurgico ortopedico spesso, per essere eseguiti, non hanno bisogno di essere sottoposti a dei test per valicare l’efficacia. Praticamente formulo un ipotesi e poi ne testo l’efficacia direttamente sul campo. Anche se spiegato così può sembrare paradossale, ma è esattamente quello che succede quotidianamente.

Per questo motivo molto spesso alcune metodiche ortopediche che non hanno dimostrato di essere efficaci nel gestire determinate condizioni, impiegano anni e decenni prima di essere dismesse in favore di altri approcci più efficaci (si spera).

A differenza della pratica farmacologica, in cui un farmaco può impiegare realmente anni prima di essere approvato, nella chirurgia ortopedica, improntata alla risoluzione di problematiche muscolo-scheletriche e nella correzione di anomalie che – secondo loro – possono essere la causa del tuo dolore cronico, questo processo non avviene. Semplicemente inizio ad operare in base a delle teorie che reputo, in quanto chirurgo affermato, efficaci.

Ma questi interventi sono efficaci?

Milioni di interventi chirurgici vengono tutt’oggi praticati quotidianamente per ridurre il tuo dolore alla schiena, anca e ginocchio senza essere stati validati scientificamente. Ad oggi si sta cercando – tra mille difficoltà – di capire quello che veramente funziona e quello che invece è inefficace. Paradossalmente si è scoperto che molti interventi che vengono eseguiti hanno un efficacia uguale al placebo.

Tradotto: un intervento finto ed un intervento eseguito come ci dice la metodica utilizzata spesso hanno lo stesso risultato. Nonostante ciò, questi interventi continuano ad essere erogati.

Pensi che non sia vero?

Facciamo qualche esempio.

Intervento al ginocchio

L’artrosi al ginocchio è una delle problematiche più comuni in ambito ortopedico. Ciò nonostante, la presenza di artrosi non è assolutamente ricollegabile alla presenza di dolore: quell’artrosi ce l’avevi molto prima di sentire dolore e, semplicemente te ne sei accorto solo perché ti sei fatto una lastra quando avevi dolore. Nonostante questa scarsa correlazione, spesso si interviene subito chirurgicamente per correggere questa ed altre anomalie radiografiche.

Mi preme sottolineare che sicuramente ci stiamo riferendo ad un artrosi moderata. In fasi avanzate ovviamente il quadro prognostico e sintomatologia è diverso.

Da ormai quasi vent’anni a questa parte esiste un intervento chiamato comunemente pulizia del ginocchio. L’obiettivo dovrebbe essere quello di rimuovere dei frammenti di cartilagine all’interno del ginocchio che potrebbero essere irritativi e “sciacquarlo” con della soluzione salina. A questa spiegazione, un orecchio inesperto e poco curioso, potrebbe dire che fondamentalmente è qualcosa di buono. Ma la Ricerca, quella obiettiva e priva di conflitto di interessi, ci dice che in realtà questo approccio a livello statistico dà risultati identici al placebo (chirurgia finta). Praticamente se fai due buchetti in artroscopia e fai finta di operare ottieni lo stesso risultato nella maggior parte dei casi.

Diciamolo in caratteri più espressivi:

Operare davvero o per finta ha prodotto lo stesso risultato

Se il risultato è questo ci si può domandare se esistano approcci meno invasivi ma ugualmente efficaci per gestire il tuo dolore cronico alle ginocchia. Ebbene si: il semplice esercizio fisico e, più in generale, l’aumento del movimento, è stato in grado da solo di ricreare le stesse condizioni favorevoli nel ridurre il dolore. Senza aprirti la pelle.

Nonostante ciò, ad oggi, questa modalità chirurgica è ancora molto utilizzata e, nonostante sia inefficace e costosa, tutti facciamo finta di niente.

Ad oggi sappiamo che la chirurgia artroscopia di ginocchio finalizzata a questa “pulizia di ginocchio” è un intervento del tutto inutile. Pensiamoci bene prima di farci mettere le mani addosso.

Ma perché i medici continuano ad operare? Come scritto nel mio articolo sulle cure inefficaci, spesso i chirurghi continuano ad aver fiducia nella loro sola esperienza e ci si dimentica di aggiornarci sulle pratiche considerate più efficaci che, in campo ortopedico, sono quelle più conservative. Alcune volte accade anche il contrario: il risultato migliore ce l’ha la chirurgia, ma, nel rispetto del paziente, almeno proviamoci ad non operare.

Ma cosa provoca il miglioramento dopo l’intervento chirurgico al ginocchio?

Effetto placebo. Ovvero l’aspettativa del miglioramento ed altri sottili meccanismi mentali, uniti alla percezione dell’intervento subito, da soli sono in grado di portare ad un effettivo miglioramento. Ma anche la stessa riabilitazione che il paziente effettua una volta effettuato l’intervento. Se l’approccio conservativo funziona prima, l’esercizio ed il sovraccarico progressivo produrrà lo stesso miglioramento dopo.

Va detto però che in alcuni casi l’intervento chirurgico può essere realmente decisivo per il paziente. Come nel caso di un’artoprotesi in un ginocchio fortemente artrosico e che non “risponde” positivamente alle cure conservative ben fatte. Ma di sicuro non deve essere la prima scelta come spesso accade.

Chirurgia alla colonna vertebrale

Come già scritto nel mio articolo sugli errori nella gestione del mal di schiena cronico, anche in questa parte del nostro corpo non vi è correlazione tra anomalie all’indagine strumentale e presenza di dolore. Come dico sempre ai miei pazienti: “quell’ernia c’era anche prima!“.

Difatti la lombalgia, o mal di schiena, è una problematica comune, ma, nello stesso tempo, aspecifica. Praticamente, nonostante le innumerevoli risonanze e tac che possiamo fare, non possiamo sapere, tranne in rari casi, qual’è la struttura che ci fa male. Inoltre, come nel ginocchio, anche per la schiena spesso i risultati della chirurgia sono paragonabili al placebo.

A proposito, ti serve un consulto online?

Pratiche come la vertebroplastica e fusione vertebrale, sebbene abbastanza comuni, non hanno prodotto risultati significativi nella riduzione del dolore rispetto ad un intervento finto nel lungo periodo. Ebbene si, anche in questo caso fare finta di operare ed operare ha prodotto lo stesso risultato. Ovviamente non sono io, Enzo Basile, a dichiararlo, ma la Ricerca, quella con la R maiuscola.

Addirittura, se proprio devo aggiungere un pò del mio, la chirurgia non ha dimostrato essere più efficace del solo esercizio fisico o della terapia cognitivo-comportamentale (non invasive) rispetto alla chirurgia, nel migliorare il dolore lombare cronico.

I chirurghi credono che la chirurgia sia efficace per il mal di schiena aspecifico. Basano questa convinzione sulla propria esperienza o su studi osservazionali che, rispetto alle revisioni sistematiche ed agli studi randomizzati, sono di ridicola affidabilità. Questa convinzione è, in generale, non confermata dai risultati in studi clinici ben strutturati. Queste prove indicano che solo una piccola percentuale di pazienti ha un risultato significativo e veritiero dopo un intervento chirurgico.

Chirurgia della spalla

Maledetta cuffia dei rotatori! Per non parlare dell’acromion. Ed il sovraspinoso? Sempre lui ci sta in mezzo. Sempre gli stessi nomi si sentono quando parliamo di dolore cronico alla spalla. Sempre gli stessi interventi. Ma almeno sono efficaci, o valgono gli stessi ragionamenti di prima?

Interventi di riparazione della cuffia dei rotatori ed acromionplastica sono all’ordine del giorno, eppure anche qui abbiamo tanto di cui parlare. Questi interventi sono più efficaci dell’allenamento o del riposo? Le risposte sono leggermente meno chiare rispetto alla schiena ed al ginocchio, ma sicuramente non stiamo a favore della chirurgia. Sebbene non sia possibile escludere la possibilità che la chirurgia sia sostanzialmente più efficace rispetto all’esercizio fisico per alcuni pazienti, diversi studi hanno riscontrato che gli interventi chirurgici alla spalla, come l’acromioplastica, non sono migliori rispetto dell’esercizio nel ridurre il dolore. E cade così un altro mito.

Ci sono addirittura prove che ci suggeriscono che quando la chirurgia è efficace nell’alleviare il dolore, non è per via della riparazione eseguita chirurgicamente. Nella maggioranza dei casi la riparazione effettuata “salta” – si lesiona di nuovo – a meno di un anno di distanza. Eppure chi si è operato non ha più dolore ugualmente. Quando la tua cuffia dei rotatori è lesionata, si attribuisce tutto il dolore e la disfunzione motoria alla cuffia dei rotatori che appare lesionata, poi la si opera e ci si senti meglio. Ma a volte in seguito ad un’ecografia o una risonanza magnetica, la cuffia dei rotatori appare esattamente lesionata come prima dell’intervento.

Abracadabra. Basta pensare a mio suocero. Lesione totale del sovraspinoso mai operata. Solleva pesi sopra la testa meglio di me e senza dolori. Abracadabra.

Concludiamo

Molti interventi chirurgici hanno dimostrato di funzionare e sono sicuramente una buona terapia in determinate circostanze. Molti pazienti che ho avuto hanno ricevuto dal paziente consigli eccellenti nel gestire e trattare la loro problematica secondo le evidenze scientifiche e, in caso di mancata efficacia delle terapie conservative, hanno effettuato un intervento ripartivo con risultati eccellenti. Questa dovrebbe essere la prassi.

Ma è anche vero il contrario. Quante operazioni si vedono che potevano essere evitate? Personalmente, come dico sempre nel mio Blog:

E tu? Cosa ne pensi?