Modello Biopsicosociale nel dolore cronico

Il Dolore è la madre di tutti i sintomi. L’esperienza umana per eccellenza. Tutti abbiamo sperimentato nel nostro passato, ed alcuni nel loro presente l’esperienza del dolore, che, in quanto esperienza, è il sintomo più soggettivo nel panorama medico. Non esiste un metodo preciso per quantificarlo e descriverlo dall’esterno. Difatti, l’unico mezzo che abbiamo per farcene un idea è chiedere alla persona che lo prova di descrivercelo.

La ricerca nel campo del dolore ha fatto enormi passi avanti e ci ha permesso di ampliare le nostre conoscenze a riguardo. Ora sappiamo un pò di più come funziona, come scaturisce e come viene modulata/elaborata l’esperienza del dolore. Ciò ha permesso, a me in quanto fisioterapista, ma anche agli altri operatori sanitari, di capirne un pò di più ed aiutare meglio i miei pazienti, anche se sarebbe più corretto dire “educare meglio“.

Una volta regnava sovrana l’idea cartesiana del dolore che veniva visto solo come un sintomo di qualcosa che non va bene in periferia. Un campanello di allarme che ci comunica che il nostro corpo, in qualche suo punto, ha qualcosa di “rotto” o potenzialmente pericoloso, come una malattia. Di conseguenza il dolore viene concepito come un prodotto della periferia: se ti tagli un dito, è il dito a produrre l’esperienza del dolore. Ora sappiamo che non èp così.

Il Dolore, a prescindere se sia acuto, cronico, neuropatico, oncologico e via dicendo, è sempre il prodotto di un elaborazione corticale che, tradotto per i lettori non clinici (ricordiamoci che questo è un Blog per i pazienti e non per operatori sanitari), significa che il Dolore è nella tua testa. Non perché te lo stai immaginando o perché sei matto, ma perché il Dolore è il prodotto di una complessa rete di elaborazioni e modulazioni all’interno del tuo cervello.

Modello Biopsicosociale del Dolore

Nel caso di un Dolore acuto, possiamo parlare di una correlazione diretta tra danno e dolore. Ciò non accade con un dolore cronico dove questa correlazione non esiste o, se presente, è riferibile a qualcosa di passato.

Da questo presupposto introduciamo il modello Biopsicosociale del dolore che ha sostituito, per fortuna, il modello biomedico tradizionale. Secondo il modello biopsicosociale il dolore non è solo un mero prodotto di un danno o di una malattia, ma anche, e direi sopratutto, un’esperienza modulata da fattori esterni, ambientali, psicologici, sociali e relazionali.

Un trattamento fisioterapico e medico che tiene conto anche di questi fattori risulta essere il più affidabile ed efficace nel gestire il Dolore Cronico dal punto di vista sia clinico, che secondo un ottica di costi-benefici.

L’eziologia del dolore cronico, o persistente, è multifattoriale ed un ruolo fondamentale nella sua origine e nel suo mantenimento è svolto da molteplici fattori di rischio quali:

  • Condizione familiare;
  • Stato emotivo;
  • Coping disfunzionale;
  • Kinesiofobia;
  • Ansia;
  • Depressione;
  • Stato lavorativo;
  • Condizione economica;
  • Classe sociale;
  • Ecc..

Queste condizioni sopra elencate vengono definite in Medicina “Yellow Flags” e sono condizioni che possono influenzare il decorso clinico del dolore. Nonostante sembrino non essere correlate al dolore, è dimostrato essere decisive nel controllo e nella genesi del disturbo doloroso. Paradossalmente una persona economicamente instabile, divorziata e ansiosa è più probabile sviluppi un dolore persistente in seguito ad una lesione o malattia, piuttosto che una persona affermata a livello sociale ed economico e con un famiglia alle spalle che lo supporta e che lo ama. Questi fattori, in qualità di fattori prognostici negativi, se non presi in considerazione, rischiano di portare ad un insuccesso nel percorso riabilitativo del dolore persistente, ma, sopratutto, possono potenzialmente contribuire a trasformare un dolore acuto in cronico. Essendo fattori che impattano più sulla natura psicologica della persona, piuttosto che fisica, non sono di facile gestione e riconoscimento, nonostante siano fondamentali.

Noi, in qualità di fisioterapisti e personale medico, ci troviamo più a nostro agio nel trattare, diagnosticare ed avere a che fare con un disturbo fisico ed oggettivatile, visivamente o tramite indagini strumentali. Se hai un taglio sul braccio, lo posso vedere, analizzare la sede, fare approfondimenti diagnostici per scongiurare infezioni, studiarne l’estensione e la profondità e, successivamente intervenire con i mezzi a nostra disposizione per guarire la lesione. Facile no? Anche in presenza di una malattia o lesioni più difficili da gestire, nonostante la maggiore complessità dei trattamenti e delle diagnosi e l’arduo compito nella gestione, abbiamo pur sempre la consapevolezza di sapere chi abbiamo di fronte (non sempre purtroppo: ci sono alcune condizioni mediche ancora non diagnosticabili o difficili, se non impossibili, da trattare).

consulenza online
Conosci il tuo dolore ed impara i migliori metodi per gestirlo

Con il Dolore no. Con il Dolore dobbiamo fare un passo avanti e cercare di svincolarci dal concetto di lesione e sforzarci a capire che il Dolore, non deve essere inteso solo come sintomo, ma come condizione a sé influenzabile anche dai fattori di cui abbiamo accennato prima.

Per questo, almeno per quanto riguarda la fisioterapia che è il mio campo, fare Tecarterapia, Manipolazioni o Massaggi in una condizione di dolore cronico come la Fibromialgia è completamente inutile. Il beneficio, se ci sta, è momentaneo.

Diffidate da chi tratta il vostro dolore solo passivamente


Il percorso riabilitativo del Dolore cronico prevede diversi step, di cui il primo è l’ascolto e l’analisi di diversi fattori:

  • Atteggiamenti e Convinzioni sul proprio Dolore;
  • Comportamento;
  • Fattori legati alla diagnosi ed ai trattamenti pregressi;
  • Fattori emotivi;
  • Fattori Familiari;
  • Fattori sociali, lavorativi e finanziari.

La valutazione di questi aspetti è di importanza capitale e serve ad evidenziare alcuni aspetti che potrebbero compromettere il trattamento o contribuire al passaggio da acuto a cronico.

Atteggiamenti e credenze errate sul proprio dolore potrebbero farci pensare che un mal di schiena possa essere un evento grave e gestibile solo attraverso trattamenti passivi; potremmo gradualmente smettere di muoverci o limitare i carichi, mentre il carico è uno dei migliori modi per gestire i problemi della tua schiena; ansia, depressione, stress e difficoltà relazionali possono inficiare in maniera significativa sul tuo dolore. Tutti questi sono esempi di ciò che accade in presenza di un dolore e di come aspetti non solo biologici, ma anche, e sopratutto mentali influiscano su esso.

Per analizzare meglio il dolore di una persona e comprenderlo pienamente bisognerebbe, in fase di colloquio, fare domande non solo sul dolore come segno clinico, ma anche sullo stile di vita e sui modi in cui il dolore influisce sulla quotidianità della persona.

Obiettivi del trattamento del dolore secondo il modello biopsicosociale

Movimento, movimento, movimento.

Gli obiettivi del trattamento saranno principalmente due: riduzione del dolore ed educazione e partecipazione attiva del paziente nel percorso decisionale e di riabilitazione. Ma questo avverrà in diversi step.

Il primo Step è proprio quello di individuare gli aspetti della quotidianità che la persona vede compromessi a causa del dolore o sulle attività che si intendono iniziare, ed inizieremo a lavorare su quelli. In questo modo sposteremo l’attenzione sulla funzione, non sul dolore. Spesso per definire questi obiettivi è necessario dedicare una sola giornata al colloquio conoscitivo e alla formulazione degli obiettivi e su quelli delineare successivamente il programma di riabilitazione.

Deve essere il paziente a decidere. Non il terapista ad imporre.

Imporre non porterà a nulla, esattamente come imporre una dieta non ha mai fatto dimagrire nessuno. Deve essere la persona a decidere di partecipare ed imporsi degli obiettivi. A noi spetta aiutarli ed educarli sulle migliori soluzioni e comportamenti.

L’educazione che, per come la intendo io, si tratta di educare al dolore, potrebbe scontrarsi attivamente contro un paziente che alla prima occasione mettere davanti a sé l’impossibilità di poter fare quel qualcosa in più che gli si chiede. In questi casi il percorso, almeno all’inizio, è più arduo, ed il coinvolgimento nel percorso attivo sarà più graduale.

Bisogna spiegare al paziente cos’è il dolore, educarli al movimenti nonostante esso, spiegargli i concetti di sensibilizzazione centrale e neuromatrice del dolore, far leva sui processi motivazionali e renderli consci di comportamenti e convinzioni disfunzionali, sempre nel rispetto della persona e seguendo i suoi tempi.

La consapevolezza è la chiave, ed i tempi li detta la persona.

Se andiamo troppo di fretta corriamo il rischio di far peggiorare noi stesso il problema ed instaurare nuove false convinzioni e creare noi stessi nuovi malati cronici. Per il paziente è normale dare la colpa ad ernie, trigger, asimmetrie, perché da anni è stato bombardato da tutte questi miti e mala-informazione, anche a causa di fisioterapisti e medici poco aggiornati.

Bisognerà passare quindi da una riprogrammazione delle idee.

Riprogrammare le idee sul proprio dolore

Praticamente dobbiamo portare il paziente a ragionare in maniera diversa e comportarsi in maniera differente nei riguardi del proprio dolore, fornendogli spiegazioni esaustive e colmando ogni dubbio che gli verrà in mente. Si tratta di integrare il lavoro di medico e fisioterapista con un approccio cognitivo-comportamentale preso in prestito dagli psicologi e, se non siamo in grado, delegare a loro, che sono esperti di questo settore, il compito di far cambiare abitudini di pensiero e comportamentali errati a queste persone.

Bisogna letteralmente insegnare ai pazienti ad essere dei piccoli Neuroscienziati del dolore e coinvolgere in questo percorso di apprendimento anche chi gli sta vicino.

Ristrutturando le idee che si hanno sul dolore apriremo le porte ad un cambio comportamentale radicale nei suoi riguardi che avvierà la persona nel cammino, di certo non facile, che lo porterà all’effettivo miglioramento dei suoi sintomi. Bisogna fargli capire che questo dolore non va visto come un sintomo, ma come una condizione a sé, dalle mille sfaccettature ed, in quanto tale affrontata in maniera del tutto diversa ed attivamente.

Leducazione passa anche dall’analisi dei movimenti e comportamenti che possono peggiorare il sintomo o mantenuto. Ma non perché ci si muove male, ma perché ci si muove come se ci fosse ancora un dolore acuto e quindi si evitano determinati movimenti semplicemente perché si pensa possano danneggiare qualcosa.

In inglese abbiamo un espressione precisa per identificare questo atteggiamento: “Use it or lose it” con il quale si lascia intendere alla persona che se continui ad evitare tutti i movimenti rischierai di non poterli un giorno realmente più fare. “Usalo, o lo perderai”. La Catastrofizzazione dei sintomi e la paura del movimento sono due fattori che portano a questo non-uso e alla conseguente perdita della funzione.

Una guida alla comprensione del tuo dolore

Tutti questi atteggiamenti sono alimentati anche dalla quotidiana esposizione a messaggi sociali che ci dicono di stare fermi quando stiamo male (sbagliato: compatibilmente con il dolore, dobbiamo tenerci più attivi possibile), che abbiamo asimmetrie che ci predispongono a problemi (stupidaggini: siamo tutti asimmetrici e non c’è correlazione tra asimmetria e dolore), che i trattamenti sono solo quelli farmacologici, tramite elettromedicali, passivi e chirurgici (errato: è l’approccio attivo il più efficace nella gestione del dolore cronico).

Meglio muoverci male e poco, ma dobbiamo muoverci in presenza di dolore cronico.

L’esposizione graduale al movimento ed un aumento distillato nel tempo del carico del lavoro è essenziale per una corretta gestione del dolore persistente. Sempre nel rispetto del dolore del paziente. Lui deve essere a dettare i tempi. Ma non bisogna mai dimenticare lo scopo finale: aumentare la quantità e qualità del movimento.

Di norma una persona con dolore cronico riesce a sentire dolore anche a bassi carichi o di fronte a stimoli inizi o, addirittura, neutri. Bisogna alzare queste soglie. E, per farlo, occorre far svolgere un ruolo attivo alla persona. Altrimenti si rischia di diminuire sempre di più la quantità totale di movimento e decondizionare sempre di più la parte dolorante.

Use it or Lose it

Di importanza capita è l’aver compreso che all’origine del dolore c’è la Neuromatrice, non una lesione. L’obiettivo è desensibilizzare le strutture nervose tramite un regime di esercizi e carichi su misura ed il più sopportabili possibile. Nel tempo verranno aumentati.

In alcuni casi si può ricorrere anche al solo pensare di eseguire i movimenti che, per quanto paradossale, attiva ugualmente le stesse vie nervose del movimento stesso. Non a caso il solo pensare ad un movimento che sappiamo ci darà dolore, può innescare l’attivazione del dolore stesso, senza aver eseguito nessun movimento visibile.

Il paziente va esposto gradualmente al movimento. Si può partire dall’immaginare il movimento per arrivare a carichi allenanti.

Fondamentale risulta essere il tenere bene a mente da dove si è partiti e ricordarsi tali sono i propri obiettivi prefissati all’inizio del percorso di riabilitazione del dolore cronico.

Per quanto difficile sembri arrivare alla vetta, da lì godrai il panorama della tua rivincita

Il programma di riabilitazione del dolore cronico prevede il tenere in considerazione tutti questi aspetti, senza sottovalutarne nussuno, in modo da spronare la persona e coinvolgerlo in un percorso attivo di ripresa.

Per quanto difficile sembri arrivare alla vetta, da lì godrai il panorama della tua rivincita