La Neuromatrice del Dolore

La nozione di Neuromatrice del Cervello è un modello teorico che ci spiega la natura del dolore, incluso il dolore cronico. Ronald Melzack, uno psicologo ma anche uno dei padri fondatori nello studio sulle origine e su metodi di gestione del dolore come lo conosciamo oggi, fu il primo a formulare questa teoria e l’ha resa nota al grande pubblico in una serie di articoli scientifici alla fine del secolo scorso. Melzack aveva precedentemente rivoluzionato il campo della gestione del dolore in una precedente teoria che aveva sviluppato e pubblicato con il suo collega medico, Patrick Wall, in quella che è nota come il Gate Control Theory of Pain (Teoria del controllo del dolore). Poche sono le Teorie che hanno generato più ricerca che quella sul Gate Control e sulla Neuromatrice del Dolore. Inoltre queste teorie, a differenza di altri modelli concettuali alla base del funzionamento del sistema “Dolore”, hanno generato molteplici risultati a loro conferma, avvalorandone la veridicità.
Essenzialmente, il modello della Neuromatrice è che il sistema nervoso centrale, che è costituito dal cervello e dal midollo spinale, è il luogo in cui il dolore viene prodotto e che più parti del suddetto sistema nervoso elaborano insieme in risposta agli stimoli del corpo e/o dell’ambiente per creare l’esperienza del dolore così come la percepiamo. Comporta quindi due importanti cambiamenti nella nostra comprensione del dolore:

  • Il sistema Nervoso, non il danno ai tessuti o la malattia, crea il dolore come percezione;
  • Varie parti del sistema nervoso centrale lavorano insieme per produrre questa percezione.

In questo modo il Dolore non viene più visto come un evento periferico esteso al massimo a livello dei nervi che circondano la zona lesa o malata, ma bensì come un evento all’interno del Sistema Nervoso Centrale.

Modello di Neuromatrice e Modello Cartesiano del dolore

Questo modello della Neuromatrice è in contrasto con un modello storico del dolore che associa la produzione di dolore al danno tissutale e la sua conseguente rilevazione da parte del sistema nervoso periferico. Quest’ultimo modello tende ad equiparare la nocicezione al dolore. La Nocicezione è un termine usato per riferirsi agli impulsi nervosi alla base del dolore. In questa prospettiva, il sistema nervoso periferico rileva un danno tissutale doloroso, che quindi invia “segnali dolorosi” (Nocicezione) al sistema nervoso centrale, incluso il cervello, dove il dolore si registra come esperienza cosciente nel cervello. Il midollo spinale e il cervello sono semplicemente i ricevitori del dolore che viene inviato dal sito del danno tissutale dal sistema nervoso periferico. Questo modello esplicativo del dolore privilegia quindi il sistema nervoso periferico e il danno tissutale sul cervello e sul midollo spinale quando si tratta della percezione cosciente del dolore. Questo modello è stato originariamente sviluppato dal filosofo Rene DesCartes (Cartesio) e ancora oggi trova molti adepti in alcune discipline nell’ambito della gestione del dolore cronico, in particolare molti medici interventisti e chirurghi della colonna vertebrale; entrambi continuano a cercare “strutture che generano dolore” rappresentate da un danno tissutale (ad esempio, cambiamenti degenerativi della colonna vertebrale).
Questa visione del dolore cartesiana ha una grande influenza ancora tutt’ora. Se, ad esempio, ci tagliamo un dito, il sito del dolore è facilmente equiparabile alla causa del dolore: ciò che produce il dolore è il taglio. I nervi periferici nel dito e la mano raccolgono il danno tissutale e inviano queste informazioni sotto forma di segnali di dolore al cervello attraverso il midollo spinale. Il sistema nervoso centrale (cioè il midollo spinale e il cervello), svolgono il ruolo secondario di ricevitori del dolore. Il loro ruolo, per così dire, è di registrare il dolore come esperienza cosciente: diventiamo consapevoli del dolore al dito. Ciò che assume un’importanza primaria, in questa visione, è il generatore del dolore del danno tissutale e dei nervi periferici circostanti all’interno dell’area del danno tissutale, in questo caso, nel dito e nella mano. Spiegato così, ha perfettamente senso.

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Melzack notò, tuttavia, che il modello di dolore cartesiano non si adattava a molti dei casi in cui sentiamo dolore. Era particolarmente interessato, ad esempio, al dolore dell’arto fantasma perché il modello cartesiano non riesce a spiegarne la natura. Il dolore dell’arto fantasma è il dolore che proviene dall’arto amputato e che quindi non c’è più (come si può sentire dolore in un arto che non hai più?). Una persona, per esempio, potrebbe sentire dolore a un piede, anche se non ha più un piede a causa, per esempio, di un’amputazione sotto il ginocchio. Il dolore agli arti fantasma è un vero dolore, ma non ha alcun danno tissutale corrispondente all’area in cui si sente il dolore, perché, semplicemente, quell’area non c’è più. In effetti, non c’è nemmeno un tessuto corrispondente nell’area del dolore, perché non esiste un arto effettivo. Come tale, il generatore di dolore non può essere nel piede, perché il piede non è più lì. Pertanto, il sistema nervoso centrale deve essere più di un ricevitore passivo di segnali di dolore dal sito di lesione attraverso il sistema nervoso periferico. Il generatore di dolore, sostiene Melzack, deve essere nel sistema nervoso centrale intatto.

Non dobbiamo guardare a condizioni insolite e intriganti come il dolore all’arto fantasma per vedere che il midollo spinale e il cervello possono effettivamente produrre attivamente dolore. Un fatto noto a lungo, ma poco valutato in clinica, del dolore è che tende ad avere poca o nessuna correlazione con l’entità del danno tissutale. Negli studi condotti su più condizioni di dolore, i reperti oggettivi non hanno alcuna correlazione clinicamente significativa con i livelli di dolore. In clinica, mi capita quotidianamente di avere persone che si comportano in maniera completamente diversa di fronte a danni tissutali simili. Ci sono persone che dovrebbero presumibilmente provare dolori lancinanti in seguito, ad esempio, ad un esito traumatico di un incidente stradale, ma che sembrano non percepire effettivamente chissà quale dolore o, al contrario, persone senza apparenti danni che soffrono in maniera forse spropositata. Il fatto che il dolore abbia poca o nessuna correlazione con il danno tissutale in nessuna delle sue varie forme è uno di quei dati che continuano a non riuscire ad adattarsi al modello di dolore cartesiano comunemente preso in considerazione.
Prendiamo alcuni esempi comuni di come questa mancanza di correlazione tra danno tissutale e dolore si presenti in clinica e nei pazienti.
La lombalgia aspecifica è la forma più comune di lombalgia. Ciò che significa “non specifico” è che il dolore nella regione lombare non ha un danno tissutale specifico identificabile che possa spiegare il dolore. Le Risonanza o le lastre, ad esempio, potrebbero non identificare danni nei legamenti o alterazioni degenerative del disco intervertebrale. In altri casi, le immagini potrebbero identificare alcuni tipi di anomalie muscolari o relative al disco intervertebrale, ma sono di un tipo o in un luogo che risulta impossibile avere una relazione diretta e causale con il dolore del paziente (tali risultati sono comuni e definiti accidentali). Come tale, i pazienti presentano un vero e proprio mal di schiena, ma non hanno alcun danno tissutale identificabile che possa causarlo. Come indicato, questo tipo di mal di schiena è la forma più comune di mal di schiena.
Troppo spesso, ciò che accade in questi casi è che gli operatori sanitari potrebbero non riconoscere la mancanza di correlazione significativa tra danno tissutale e dolore, far finta di nulla e continuare la ricerca di una qualche forma di danno tissutale, come una degenerazione qualsiasi e fisiologica nella colonna vertebrale, su cui perseguire procedure chirurgiche o interventistiche. L’ipotesi è che ci debba essere una qualche forma di danno tissutale, come impone il modello cartesiano, o, se non c’è, il dolore non è in qualche modo reale, forse psicosomatico. Questa pratica può condurre a un’esaustiva ricerca per il presunto “generatore di dolore” nella colonna vertebrale attraverso l’uso di Risonanze, Tac, interventi diagnostici e varie terapie che vengono perseguite in base a prove ed errori, spesso portando ad eseguire inutili interventi chirurgici e peggiorare così la situazione. Questa aderenza al modello cartesiano del dolore non tiene conto del fatto che il danno tissutale tende ad avere poca o nessuna correlazione con il dolore e quindi largamente indipendente da qualunque cosa possa produrre dolore.
La fibromialgia è stata a lungo considerata una condizione misteriosa perché è un disturbo nella percezione del dolore, senza alcun danno tissutale identificabile, nonostante decenni di ricerche che tentano di trovarlo. Tuttavia, se abbandoniamo il modello cartesiano alla base della percezione del dolore e vediamo la realtà di coloro che soffrono di fibromialgia, facciamo spazio alla possibilità che ci debba essere una spiegazione diversa su come le persone possono arrivare ad avere dolore in questo modo. Facciamo spazio alla nozione che il sistema nervoso centrale è ciò che genera dolore.

Ludwing Wittgenstein amava osservare la nostra capacità umana di rimanere affascinata da un modello esplicativo di un particolare fenomeno e quindi arrivare a vedere tutte le istanze di questo fenomeno alla luce del modello scelto come verità; così facendo, in seguito non riusciamo a prestare attenzione, o persino a vedere, a nessuna di quelle istintive istanze che non riescono ad adattarsi al modello. Alla luce di questa tendenza a rimanere affascinati dal nostro modello esplicativo, ci sfidava insistentemente a guardare e vedere quei fatti non spiegabili da tale modello ed imparare da loro. Imparare a cambiare la nostra prospettiva per consentire una comprensione più esaustiva del fenomeno in questione.
Questo cambiamento nella nostra prospettiva sul dolore è ciò che Melzack ha identificato e spiegato nella sua teoria della Neuromatrice del dolore. Come tale, Melzack potrebbe giustamente rivendicare di essere il primo esperto di dolore non cartesiano. Ha esaminato le condizioni del dolore che non si adattano al modello cartesiano, e invece di vederle come misteriose o meno reali, ha postulato un’idea rivoluzionaria che spiega il dolore di tutti i tipi, un dolore che ha e non ha obbligatoriamente un danno tissutale corrispondente. In questo modo, la nozione della Neuromatrice del cervello identifica la centralità del dolore. Individua la produzione di dolore nel cervello, non nel danno tissutale all’interno del corpo o nel suo sistema nervoso periferico circostante. Così facendo, fa spazio per capire in che modo il dolore è largamente indipendente dal danno tissutale, qualcosa che empiricamente continuiamo a trovare ma finora non avevamo un modello che permettesse di comprenderlo.

Il Dolore è un prodotto di più aree del Sistema Nervoso

La nozione di neuromatrix implica anche l’idea che più parti del sistema nervoso centrale lavorino insieme per generare la percezione dolore. Le parti del sistema nervoso centrale che compongono questa matrice sono le seguenti:

  • Midollo spinale
  • Gambo cerebrale e talamo
  • Varie parti del sistema limbico
  • Corteccia insulare
  • Corteccia somatosensoriale
  • Corteccia motoria
  • Corteccia prefrontale

Ogni parte contribuisce a vari aspetti dell’esperienza del dolore: gli aspetti sensoriali, emotivi, cognitivi, motori, comportamentali e consci. La ricerca negli ultimi trenta anni ha fatto passi significativi nella mappatura di questi vari aspetti del dolore su aree corrispondenti del cervello, che funzionano in correlazione tra di loro. Una revisione completa di questa ricerca sarebbe troppo estesa per trattarla qui, ma alcune cose vanno dette: il sistema limbico e insulare controllano gli aspetti emotivi del dolore e la sua intensità; la corteccia prefrontale come si percepisce il dolore; la corteccia somatosensoriale con il punto in cui si avverte il dolore nel corpo.
L’idea che un insieme di parti all’interno del cervello produce dolore spiega una serie di fatti sul dolore stesso, che sembrano misteriosi e inspiegabili quando si tiene il modello cartesiano del dolore. È noto da tempo che vari fattori influenzano il grado di dolore che si ha, al di là di qualsiasi danno tissutale esistente. Ad esempio, il grado di attenzione al dolore può influenzare il livello del dolore. L’apprendimento precedente sul dolore, sulle lesioni e sulla malattia può influenzare i livelli attuali di dolore. Il contesto sociale in cui si manifesta il dolore può avere un ruolo sulla percezione del dolore. Lo stato dell’umore al momento del dolore può avere un ruolo decisivo. Tutti questi noti fenomeni sul dolore non hanno senso se identifichiamo solo il dolore con il danno tissutale come nel caso del modello cartesiano. Tuttavia, se riconosciamo il ruolo del cervello nella produzione del dolore, allora tutti questi aspetti psicosociali del dolore diventano spiegabili.

Cambiamo idea sul Dolore

La nozione di Neuromatrice del dolore e la ricchezza di prove empiriche che la confermano negli ultimi trent’anni portano inevitabilmente a un cambio di paradigma nel modo in cui studiamo ed interpretiamo il dolore. Il dolore non è principalmente il risultato di una condizione ortopedica come il modello cartesiano ci ha per molto tempo fatto credere, ma piuttosto è il risultato di una condizione del sistema nervoso. Sempre più esperti nel dolore sono giunti ad accettare che il dolore cronico è una condizione del sistema nervoso centrale, anche se siamo ancora lontani dal chiamarlo un disturbo del cervello, forse, per la preoccupazione di stigmatizzare i pazienti. Questa tendenza generale, tuttavia, continuerà probabilmente e un giorno potrebbe non sembrare così strano considerare il dolore cronico un disturbo del cervello o cercare interventi che modificano la Neuromatrice del cervello quando si ha dolore cronico.


Alche dal punto di vista comportamentale stiamo prendendo sempre più consapevolezza dell’importanza dell’approccio al dolore. Prendiamo, per esempio, l’evento comune di un bambino piccolo che cade, si gratta il ginocchio, sente dolore e successivamente inizia a piangere; ciò che gli adulti di solito fanno in tali situazioni è rassicurare il bambino (ad es. “Stai bene”), posizionare un cerotto e ridirigere l’attenzione del bambino su una qualche forma di gioco. Tali “terapie” in genere prontamente migliorano il dolore.
In queste interazioni, forniamo rassicurazione al bambino che il danno non è pericoloso rassicurandolo sul fatto che stia bene. Così facendo, cambiamo il suo sistema di credenze riguardo al danno tissutale. Aveva pensato che la lesione fosse pericolosa, ma dopo aver ricevuto la nostra rassicurazione, ora capisce che è qualcosa di gestibile e facile da risolvere. Con la nostra rassicurazione, non minimizziamo o invalidiamo il dolore, perché gli forniamo ugualmente assistenza. In questo modo, non creiamo la possibilità nel suo sistema di credenze di credere che il suo danno potrebbe essere pericoloso. Inoltre, usiamo la distrazione intenzionale dal senso di pericolo che ha. Nel fare ciò, occupiamo la sua attenzione con esperienze piacevoli, che rafforzano ulteriormente la sensazione che il suo danno non sia davvero pericoloso. Come risultato di tutti questi cambiamenti nei suoi aspetti cognitivi, attentivi ed emotivi del dolore, il suo dolore cessa. In altre parole, ciò che abbiamo fatto nella nostra risposta alla sua ferita è cambiare la Neuromatrice del suo cervello.

Tali cambiamenti non sono limitati ai bambini. Qualsiasi paziente e clinico può attestare il potere terapeutico delle parole e dei gesti, come il professor Fabrizio Benedetti nelle sue ricerche ci verifica. Nelle lesioni acute e nelle malattie di tutti i tipi, una significativa quantità di beneficio terapeutico può esserci quando riceviamo una diagnosi rassicurante, quando crediamo che siamo stati presi sul serio, quando abbiamo avuto la certezza che possiamo continuare con le attività della nostra vita, quando ci parlano con tono rassicurante. Come risultato dell’intervento cognitivo a monte, arriviamo a sentirci meglio a valle nel nostro corpo.
Da questa prospettiva, possiamo apprezzare meglio l’attuale tendenza nel settore medico che incoraggia un cambiamento nel rapporto con i pazienti al momento della visita per un episodio di dolore acuto. Un messaggio del tipo “il dolore non è uguale a danno” è un intervento cognitivo che modifica la Neuropmatrice di una condizione di dolore acuto.
Ora, certamente, tutti i disturbi non seguono necessariamente questo processo. Un tumore non regredisce a parole, ma con un intervento farmacologico, ma sicuramente il dolore che ne deriva può essere influenzato positivamente.

Trattamento

Negli ultimi quarant’anni circa, il campo della gestione del dolore cronico ha profondamente cambiato il suo approccio nei suoi confronti utilizzando un sistema di trattamento che metteva il sistema nervoso del paziente come protagonista. Tali programmi sono un trattamento interdisciplinare che coinvolge la psicologia, la terapia motoria e la farmacologia all’interno di un ambiente cognitivo-comportamentale e basato sull’esposizione graduale al dolore stesso. Gli interventi predominanti sono le terapie cognitive comportamentali, esercizi aerobici sia a terra che in piscina, esercizi contro-resistenze, l’uso di antiepilettici e antidepressivi, varie forme di interventi di rilassamento (respirazione diaframmatica, training autogeno, rilassamento muscolare progressivo, tai-chi, mindfulness, meditazione, yoga) e interventi basati sull’esposizione e mantenimento di un programma giornaliero di attività.
La nozione di Neuromatrice del cervello spiega perché e come i programmi così strutturati sono efficaci.
Il comune denominatore di tutte le terapie di questo tipo è che esse mirano al sistema nervoso centrale, riducendone la sensibilità, ma anche gli aspetti cognitivi, emotivi e motori del dolore. Lo fanno cambiando il modo in cui i pazienti danno un senso al dolore, cambiando il loro grado di allarme emotivo su di esso e mostrando in modo rassicurante come muoversi e impegnarsi in attività nonostante il dolore. In altre parole, i programmi di intervento per il Dolore Cronico sono un intervento dall’alto verso il basso: cambiando la Neuromatrice del sistema nervoso centrale si può cambiare il sistema nervoso periferico e il dolore delle parti del corpo associate.
Questi programmi di intervento di solito non hanno senso per i pazienti, le assicurazioni e persino alcuni fornitori di servizi sanitari. I pazienti sono spesso riluttanti a seguirlo fino a quando tutte le terapie che mirano al danno del tessuto putativo sono state esaurite. Alcuni operatori sanitari non riescono a indirizzare i pazienti a questi programmi perché continuano a raccomandare terapie mirate al danno tissutale anche quando dovrebbe essere più che ragionevole concludere che queste terapie non sono efficaci. Le assicurazioni sanitarie pagano solo le cure che si concentrano sul danno del tessuto associato al dolore e si astengono bene dal pagare questi tipi di interventi. Alla luce della nostra discussione, potremmo intuirne il motivo: tutti questi soggetti interessati tendono a comprendere il dolore attraverso il modello cartesiano che equipara il dolore con il danno tissutale e quindi cercano, raccomandano e pagano le terapie classiche, come le procedure farmacologiche e gli interventi chirurgici. Come abbiamo visto, un modello cartesiano non ha spazio per capire come e perché una terapia top-down, come un programma di questo tipo basata sul comportamento cognitivo, sia efficace.

Ora che abbiamo il modello della Neuromatrice del dolore e circa trent’anni di scienza del dolore di base per confermarlo, potremmo iniziare a chiedere perché continuiamo a trattare così poche persone con trattamenti efficaci che mirano il sistema nervoso centrale, e invece trattare così tante persone con trattamenti meno efficaci che colpiscono una lesione o malattia che non esistono più, che ha poca o nessuna correlazione con il dolore?

Risposta al placebo

Il modello neuromuscolare del dolore mette in una nuova luce ciò che sappiamo della risposta al placebo. Alla luce di ciò che abbiamo detto il Placebo non è nient’altro che una risposta cognitiva al trattamento che va a modificare la Neuromatrice. In altre parole, la risposta al placebo è il risultato di un complesso insieme di credenze socioculturali, aspettative e comportamenti condizionanti, che influenzano la Neuromatrice del cervello. In quanto tale, non sembrerebbe più così misterioso. Da quanto detto, dovremmo rispettare la risposta al placebo, imparare da essa e sviluppare interventi cognitivi comportamentali da utilizzare intenzionalmente per cambiare la Neuromatrice, piuttosto che rimanere perplessi quando si verifica inavvertitamente.
La convinzione che la propria integrità corporea, per esempio, non sia in pericolo o non sia più in pericolo in seguito ad un danno o malattia, potrebbe coinvolgere cambiamenti nella corteccia prefrontale e nel sistema limbico, che quindi producono una cascata di risposte psicofisiologiche, che portano a non avere dolore o una cessazione del dolore.
Quando questo fenomeno si verifica involontariamente, tendiamo attualmente a chiamarlo risposta al placebo. Quando accade intenzionalmente nel contesto di una terapia comportamentale-cognitiva o di un programma correlato, la chiamiamo riduzione del dolore.
Forse dovremmo chiamarlo un cambiamento nella Neuromatrice del cervello.

Conclusione

La nozione di Neuromatrice del cervello è un modello esplicativo di come il dolore viene prodotto e ridotto terapeuticamente. Approssimativamente trent’anni di ricerche hanno confermato questo modello e la maggior parte degli esperti del dolore ora lo considerano in gran parte una spiegazione accurata della natura del dolore. Il modello coinvolge due componenti principali:

1) il dolore non è prodotto da un danno tissutale e dalla risposta del sistema nervoso periferico che lo circonda, ma piuttosto dal sistema nervoso centrale, cioè il cervello e il midollo spinale;

2) varie parti del cervello e del midollo spinale lavorano in combinazione per produrre i molteplici aspetti dell’esperienza del dolore.

Il significato del modello Neuromatrice del dolore non è altro che quello di cambiare la nostra comprensione paradigmatica della natura del dolore. Siamo attualmente in procinto di abbandonare il nostro paradigma cartesiano attraverso il quale abbiamo compreso la natura del dolore negli ultimi quattro secoli. Al suo posto, stiamo adottando un paradigma del tutto nuovo ma più utile per comprendere il dolore. Così facendo, ora possiamo capire in che modo le persone possono avere dolore anche in assenza di lesioni. Ora possiamo anche capire perché le terapie rivolte al sistema nervoso centrale, come i programmi multidisciplinari per il trattamento del dolore cronico, siano state a lungo dimostrate efficaci. Inoltre, ora possiamo capire meglio perché le terapie che mirano al danno del tessuto continuano a fallire nel corso degli anni nell’essere dimostrabilmente efficaci. Il modello della Neuromatrice del cervello mette anche l’effetto placebo sotto una nuova luce, come l’effetto di un cambiamento involontario nella neuromatrice del cervello.

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