Dolore Nociplastico

Anche se non sembra, le ricerche nel campo del dolore sono sempre state al centro di importanti dibattiti accademici e studi approfonditi. E nuovi scenari sono stati aperti nella sua comprensione, a tal punto da poter essere definito il sintomo più studiato in Medicina.

A tal proposito una nuova nomenclatura del dolore è stata stilata ed è stato introdotto un nuovo modello di dolore: il Dolore Nociplastico.

L’ICD-11 (La classificazione internazionale delle malattie) ha recentemente stilato una nuova classificazione per il Dolore che lo suddivide in due gruppi principali: Dolore Primario e Dolore Secondario. Nel primario vengono incluse tutte quelle problematiche caratterizzate da dolore persistente come la fibromialgia ed il mal di schiena cronico. Mentre nella secondaria le problematiche dolorose ricollegabili ad una precisa causa organica.

Ancora più acceso si fa inoltre il dibattito sulla sensibilizzazione centrale, che rimane ancora l’ipotesi più accreditata sulla genesi del dolore cronico sul quale, la quasi totalità dei trattamenti basati sul classico modello biomedico fallisce. Difatti in alcune classificazioni reumatologiche, in cui si è voluto far ricadere – secondo me erroneamente – la fibromialgia, si assiste continuamente all’inadeguatezza dei trattamenti sul dolore cronico improntati alla cura di un infiammazione persistente che in realtà non è presente.

Una nuova tassonomia nel campo del Dolore

Come premesso, importanti progressi sono stati fatti nel campo della ricerca sul dolore muscolo-scheletrico. In precedenza, il dolore era descritto come nocicettivo o neuropatico; questa visione dicotomica, tuttavia, ha escluso da tale classificazione una specifica tipologia di pazienti, ovvero i pazienti con fibromialgia o lombalgia cronica non specifica (ovvero non correlata ad una effettiva problematica organica), i quali non presentano né un’anomalia specifica nel sistema dei nocicettori né a livello somatosensoriale. Era quindi necessario introdurre un terzo elemento per classificare meglio tali pazienti: il dolore nociplastico.

Dolore Nociplastico

L’attuale definizione di dolore approvata dallo IASP definisce il dolore come una spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva associata a danno tissutale reale o potenziale, o descritta in termini di tale danno.

La prima definizione di dolore fornitaci dallo IASP nel 1994, vedeva il dolore come il risultato di una lesione primaria o di una disfunzione del sistema nervoso. Nella seconda definizione più recente di dolore questo veniva racchiuso in due categorie; dolore nocicettivo, definito come dolore dovuto ad una stimolazione delle terminazioni nervose primitive nocicettive, e dolore neuropatico, definito come derivato da una lesione o disfunzione del sistema nervoso.

Ovviamente tali definizioni sono state riviste più volte e ad oggi il dolore nocicettivo è descritto come un dolore che deriva da un danno reale o potenziale al tessuto non neurale e derivato dall’attivazione dei nocicettori; mentre il dolore neuropatico è quel dolore derivato da una lesione o malattia del sistema nervoso somatosensoriale.

La domanda sorge spontanea: le problematiche come la fibromialgia, sindrome compartimentale, dolore articolare cronico, lombalgia o cervicalgia cronica, dove le inseriamo? In queste condizioni non c’è nessuna disfunzione del sistema nervoso e nessuna attivazione di nocicettori periferici, eppure c’è dolore.

Per rispondere a questa domanda nel 2016 è stato inserito un terzo elemento, confermato dallo IASP nel 2017: il dolore nociplastico. Questa aggiunta è stata ben confermata dall’abbondante letteratura scientifica, ancora in aumento, relativa ai cambiamenti nell’attivazione cerebrale in determinate malattie e condizioni cliniche. Questi cambiamenti non sono correlati a nessuna lesione o malattia del sistema sommato-sensoriale, bensì solo ad una sua “disfunzione”. La definizione che ne esce di dolore nociplastico è quindi:

Il dolore che deriva dalla nocicezione alterata, nonostante non vi siano chiare prove di danno tissutale reale o potenziale, che causi l’attivazione di nocicettori periferici, o evidenza di malattia o lesione del sistema somatosensoriale come causa scatenante del dolore.

Dolore Nociplastico

Va specificato che il dolore nociplastico si riferisce a pazienti nei quali può essere dimostrata una nocicezione alterata; pertanto, non può essere applicato ai pazienti che riferiscono dolore senza ipersensibilità. Ciò ci permette di distinguere chiaramente i pazienti con nocicezione alterata da quelli in cui i meccanismi alla base del dolore sono ancora sconosciuti e per i quali la descrizione del dolore dovrebbe essere semplicemente “dolore di origine sconosciuta“.

Questo nuovo modello di dolore ha anche lo scopo di promuovere uno screening sistematico per la funzione nocicettiva alterata in pazienti con dolore cronico, anche se vanno ancora specificate delle linee guida per aiutarci a delineare i segni specifici di una nocicezione alterata. Ciò può anche aiutare a definire un trattamento su misura migliore identificando coloro che sono suscettibili di rispondere meglio alle terapie che mirano a “curare” la sensibilizzazione centrale piuttosto che quelle periferiche.

Concetto di dolore misto

Un’altra terminologia frequentemente utilizzata in ambito clinico è dolore misto. Questo termine è ampiamente utilizzato ma non esiste nella tassonomia ufficiale IASP. La definizione comune di dolore misto è un dolore con una sovrapposizione di sintomi nocicettivi e neuropatici.

Per esempio, per quanto riguarda il dolore muscolo-scheletrico, e nello specifico nella lombalgia, all’incirca un quarto della metà dei pazienti con lombalgia cronica presenta alte probabilità di avere anche una componente neuropatica del dolore. Nell’osteoartrite, la maggior parte degli studi ha concluso che una componente neuropatica è presente in quasi un terzo di tutti i pazienti con artrosi dolorosa. Nel malattie reumatiche croniche, l’esistenza di una componente di dolore neuropatico è stata riscontrata in una grande fetta di popolazione interessata da tali condizioni.

La definizione proposta dagli eseperti per il dolore che questo corrisponde ad una sovrapposizione complessa dei diversi tipi di dolore conosciuti (nocicettivo, neuropatico e nociplastico) in combinazioni diverse in base ai casi, che comporta dolore in una precisa area corporea. Il dolore misto può essere acuto o cronico.

Classificazione del dolore muscolo-scheletrico

Dolore primario

Il dolore è uno dei sintomi più diffusi e correlati ad un alta frequenza nella ricerca di cure mediche, e tra i pazienti che soffrono di dolore, circa la metà presenta una diagnosi finale con causa muscolo-scheletrica.

Lo IASP ha sviluppato congiuntamente all’OMS una nuova classificazione del dolore cronico per l’undicesima edizione dell’ICD. In questa classificazione vengono distinte le sindromi dolorose croniche primarie dalle secondario, e nello specifico il dolore cronico primario viene qualificato come una malattia a sé stante. In questo gruppo viene inclusa la fibromialgia, il dolore lombare cronico e la sindrome compartimentale.

Dolore secondario

Nel Dolore secondario vengono incluse quelle problematiche ricollegabili ad una precisa causa organica e nocicettiva tra le quali prevalgono le condizioni infiammatorie persistenti, corretta a cambiamenti cronici strutturali o a malattie del sistema nervoso.

Il dolore muscoloscheletrico secondario cronico da infiammazione persistente è stato diviso a sua volta in 3 categorie, poiché l’infiammazione ha diverse eziologie. La prima è l’infiammazione persistente dovuta all’infezione. L’infezione può essere attiva o latente e il dolore può persistere anche dopo un adeguato trattamento infettivo. La seconda categoria è l’infiammazione persistente dovuta alla deposizione di cristalli di acido urico, come nella gotta, ma il dolore non è correlato alla quantità di depositi di cristalli. La terza categoria è l’infiammazione persistente dovuta a disordini autoimmun. Anche in questo caso, il dolore cronico è secondario rispetto alla malattia infiammatoria primaria, ma l’intensità del dolore non è correlata all’attività della malattia sottostante.

Anche il dolore muscoloscheletrico secondario associato a cambiamenti strutturali è stato suddiviso in 3 categorie, ovvero a quello dovuto a osteoartrite, alla spondilosi o dolore derivato da lesioni muscoloscheletriche.

Infine, il dolore muscoloscheletrico secondario cronico dovuto a malattie del sistema nervoso include il dolore muscoloscheletrico associato alla malattia di Parkinson, sclerosi multipla o ad una malattia neurologica periferica.

Sensibilizzazione centrale nelle malattie infiammatorie reumatiche

Nell’artrite reumatoide oltre il 75% dei pazienti riferisce ancora dolore da moderato a severo nonostante ci si ritrovi nella fase di remissione. Quindi, nonostante una buona risposta terapeutica alla terapia farmacologica, un numero considerevole di pazienti lamenta ancora dolori articolari persistenti.

Inizialmente, la maggior parte di questi pazienti che mostravano tale dolore persistente sono stati classificati come affetti da fibromialgia concomitante. Lo stesso discorso è valido anche per la spondilite anchilosante ed il lupus eritematoso.

Queste osservazioni hanno portato i clinici a focalizzare la propria attenzione sull’esistenza di un processo di sensibilizzazione centrale anche nell’artrite reumatoide. Nel reumatismo infiammatorio cronico, il presunto meccanismo di sensibilizzazione centrale è derivato dalla persistenza di uno stimolo doloroso che induce alla genesi di manifestazioni dolorose che assomigliano alla fibromialgia primaria. Inoltre, in caso di sensibilizzazione centrale, il dolore può essere accompagnato da sintomi generalmente osservati nella fibromialgia primaria, come affaticamento e disturbi del sonno.

Come definito dallo IASP, la sensibilizzazione centrale è una maggiore reattività dei neuroni nocicettivi nel sistema nervoso centrale e può includere un calo della soglia e un aumento della risposta al di sopra della soglia per gli stimoli dolorosi. Possono anche verificarsi scariche spontanee e aumento delle dimensioni del campo ricettivo. Clinicamente, la sensibilizzazione può essere diagnosticata solo indirettamente da fenomeni come l’iperalgesia o l’allodinia.

Conclusioni

L’ultima tassonomia del dolore include un nuovo concetto di dolore nociplastico definito come nocicezione alterata, senza evidenza di danno tissutale o somatosensoriale. Lo IASP deve ancora caratterizzare i segni di questa nocicezione alterata.

In futuro si prevede nella classificazione ICD-11, la fibromialgia, la sindrome regionale complessa di tipo 1 e il mal di schiena non specifico saranno considerati come sindromi da dolore cronico primario.

Una grande fetta di persone che soffrono di Artrite reumatoide ed altre patologie reumatiche soffrono di dolore persistente modulato da un processo di sensibilizzazione centrale e, ad oggi, vi sono prove crescenti di tale ipotesi.